Estrabismo ou Olho Torto

Oclusor de silicone para tratamento de estrabismo

O estrabismo está presente em mais de 4% das crianças, mas podendo ocorrer também nos adultos, devido à abrangência do assunto, a pesquisa apresentado neste trabalho será de crianças e casos primários, tratamento através de lentes corretivas com introdução de Dioptria ou prisma de Fresnell, desviando os raios de luz e estimulando a musculatura ocular e com isso corrigindo seu alinhamento. A idade para a correção do estrabismo podendo ser em até os sete anos de idade, com melhor resposta. Para estrabismo manifesto, é possível que seja diagnosticada pelos próprios pais, pois se comporta de forma fisiológica sendo visível a diferença de desalinhamento entre os olhos.

Além da estética comprometida, o estrabismo dificulta a fusão das imagens, a acuidade de visão fica reduzida e a imagem fica borrada.

Outros fatores também surgem no aparecimento do estrabismo, como diferença refrativa, ocorrência familiar e catarata congênita.

Podemos determinar o estado sensorial e motor através de exames específicos, citaremos alguns testes mais utilizados como de Cover Test, rotação binocular e teste de Hirschberg.

Os tipos de estrabismo comumente encontrados em crianças são: endotropia acomodativa, endotropia congênita, estrabismo sensorial e estrabismo divergente. O aparecimento tem maior incidência em crianças que nascem prematuras, complicações perinatais e síndrome genéticas que afeta alterações craniofaciais.

O acompanhamento da criança deve ser feito por um especialista em ortóptica, pois para cada tipo de estrabismo será necessário estudar o tratamento à ser aplicado como por exemplo: por oclusão, uso de óculos com dioptria e ou prismas.

Abordaremos as seguintes questões:

O que é estrabismo?

Como surge o estrabismo?

Como diagnostica o estrabismo?

Como podemos corrigir o estrabismo através dos óculos?

Estrabismo em crianças

Segundo Taylor Asbury e Frederick, os olhos normais se dão por sincronização, com o objetivo de atingir a fóvea simultaneamente.

Qualquer desalinhamento faz com que a imagem se projete diferente na fóvea, dificultando a fusão entre as imagens.

O estrabismo pode ocorrer em qualquer direção e todo desvio é considerado estrabismo. Podemos classifica-los como: heterotropia ou tropia e heteroforia ou foria

A fisiologia se dá pelos músculos oculomotores com movimentos simultâneos conjugados, Ducções (rotação monocular), adução (rotação para dentro), abdução (rotação para fora), supração (elevação para cima), infradução (depressão para baixo). 

A fusão se dá pela formação de duas imagens em uma, e podemos descrever do seguinte modo: fusão motora (ajustamento pelo cérebro através da inervação dos músculos extraoculares faz com que o alinhamento seja bifoveal e torsional), fusão sensorial (integração das imagens de uma mesma figura em áreas sensoriais do cérebro).

Podemos classificar o estrabismo por: heteroforia foria (desvio latente, apresentando esoforia (para dentro), exoforia (para fora) e hiperforia (para baixo)), heterotropia tropia (neste caso o estrabismo não pode ser controlado pela visão binocular e causa esotropia convergente (olhos cruzados), exotropia divergente, hipertropia (desvio de um olho para baixo), inciclotropia (rotação em torno de seu eixo anteroposterior)), ortoforia (ausência de desvio quando a fusão estiver suspensa).

A visão binocular é a fusão sensorial da imagem projetada sobre a fóvea. Quando as imagens ficam sobrepostas, elas se projetam em duas fóveas. A diferença de fusão impede uma impressão única de imagem.

Em cada ponto da fusão sensorial, é capaz de fundir perto do ponto correspondente do outro olho, área que chamamos de área panum.

A Diplopia é quando cada fóvea recebe imagens diferentes da localização dos objetos e eles se parecem separados espacialmente, chamamos de confusão visual. Uma das imagens é projetada na região foveal e enquanto o outro fica localizado em qualquer outra direção, de modo que o objeto é visto em dois lugares.

A supressão é notada em condições em que um dos olhos se torna dominante e a imagem vista em outro olho não é notado. A supressão toma forma de escotomo, condição que o campo visual fica reduzido e uma imagem fica borrada e isso leva a supressão.

Geralmente a Ambliopia em crianças de sete anos com acuidade visual reduzida em um dos olhos sem problema orgânico ou qualquer imagem borrada em um dos olhos, diferença refrativa, catarata congênita que ocorre por privação visual, pode ocorrer o estrabismo.

O desenvolvimento binocular é o sistema neuromuscular imaturo com alinhamento instável que apresenta também a imaturidade de convergência e acomodação que se dá até os dois meses de idade. Após essa idade, se a criança apresentar qualquer desalinhamento ocular, deverá leva-lo ao oftalmologista ou optometrista para ser feito uma investigação.

A importância do tratamento precoce deve ser feito até aos 7 a 8 anos de idade, pois o cérebro desenvolve respostas para a visão binocular que pode ou não ocorrer à correção do estrabismo. Em casos de tratamento tardio, as consequências são: ambliopia, diplopia, supressão, correspondência retinal anômala e fixação excêntrica, onde a visão fica comprometida por toda a fase adulta.

Percepção e Diagnóstico

Segundo Daniel Vaughan, a percepção do estrabismo normalmente ocorre entre familiares e pessoas mais próximas, como amigos e professores. Pois normalmente os olhos miram para frente em direções paralelas, porem estrabismo é justamente à perda desse paralelismo, estrabismo convergente é onde ocorre desvio em um dos olhos para dentro (lado nasal), estrabismo divergente desvio de um dos olhos para fora (lado temporal) e também estrabismo vertical onde um olho fica mais baixo, ou mais alto que o outro (lado superior ou inferior).

Outra percepção são sintomas do paciente visão dupla, cefaleia, diplopia, porem um diagnóstico preciso só é possível através de alguns testes oftalmológicos e optométricos, onde devesse iniciar com uma boa anamnese fundamental ao diagnostico, procurando saber o histórico familiar, pois o estrabismo é frequente de ocorrência familiar, teste de Hirschberg onde através de uma lanterna um foco de luz é mirada no olho do paciente, um reflexo da luz pode ser vista na superfície da pupila, se o reflexo estiver no mesmo lugar nos dois olhos estão alinhados porem se não estiverem estão desalinhados, Teste de Oclusão, o examinador observa um olho onde o oclusor é colocado em frente ao outro olho para bloquear sua visão do objeto, se o olho observado se move para continuar a fixação, não foi fixado previamente no objeto e um desvio manifesto esta presente (Estrabismo).

A direção do movimento revela a direção do desvio, Teste de desoclusão, quando o oclusor é removido após o teste de oclusão se observa o olho emergente da oclusão procurando alteração na posição do olho. Movimento oculares, são testados os estímulos dos músculos conjugado dos olhos, através de uma luz se movimentando em nove posições de diagnósticos, Primaria – Para frente; Secundaria - direita, esquerda, para baixo e para cima; e terciaria – para cima e direita, para baixo e esquerdo. Acuidade visual para crianças pequenas, possivelmente apenas se estabelecera que um olho pudesse seguir um objeto móvel. O objeto deve ser pequeno, interessante chamar a atenção da criança. A Fixação descrita como sendo normal, se estiver fixada centralmente (Fovealmente) e for mantida enquanto o olho segue o movimento do objeto.

Como Surge o Estrabismo em Crianças

Segundo Dantas a endotropia acomodativa, na infância representa cerca de 80% de todos os estrabismos, aparecendo habitualmente entre 2 à 5 anos de vida, resultante do esforço que a criança tem de fazer para focalizar as imagens. Na maioria dos casos é provocada por uma hipermetropia não compensada. Esta forma de estrabismo pode ser prevenida, se a causa for diagnosticada e corrigida antecipadamente pode evitar-se o aparecimento do estrabismo e da consequente Ambliopia (olho preguiçoso). Por isso é muito importante à atenção dos desvios visuais no início do segundo ano de vida.

-Endotropia Congênita: Se manifesta nos primeiros 6 meses de vida, se caracteriza por um desvio de grande ângulo ( muitas vezes associado á um desvio vertical) não tem uma causa conhecida.

-Estrabismo Sensorial: quando há baixa visão de um dos olhos. Na presença de catarata, descolamento de retina ou outra causa grave de hipovisão o olho com má visão pode desviar-se.

Os estrabismos divergentes tem uma causa mal conhecida, pois muitas vezes inicia-se por uma forma divergente com deterioração progressiva da capacidade de fundir as imagens dos dois olhos, e evolui para a instalação de um desvio constante.

Nas crianças, além do histórico genético, tem maior risco de desenvolver estrabismo:

. Os prematuros, com idade gestacional inferior á 28 semanas ou com menos de 1.500 g ao nascimento.

. As crianças com complicações perinatais envolvendo o sistema nervoso central ou com atraso do desenvolvimento.

.Portadoras de alguma síndrome genética, sobretudo associados á alterações crânio- faciais.

Os diagnósticos dependem do tipo de estrabismo, da idade do aparecimento e da forma como se instala.

Nas crianças pequenas, que não verbalizam o mais importante são alguns sinais que decorrem das adaptações que a criança faz.

O sinal mais evidente é o próprio desalinhamento ocular. Quando ocorre o desvio dá-se uma duplicação das imagens, diplopia. No adulto, essa diplopia mantém-se enquanto se verificar o desvio. Nas crianças, no entanto, o processo tem uma evolução diferente; elas rapidamente desenvolvem um mecanismo de “supressão” da segunda imagem, de forma a obter uma visão confortável (DANTAS, 2006 P131).

Sinais e Sintomas de estrabismo

-Diplopia Desalinhamento ocular

-Ambliopia Encerramento de um olho

-Diminuição da estereopsia Torcicolo

Uma forma simples de avaliar a presença de estrabismo, consiste em projetar uma luz dos olhos da criança e verificar se o reflexo se encontra nos dois olhos.

Quando os reflexos estão centrados. Não existe estrabismo.

Quando o reflexo do olho esquerdo está desviado para fora. Estrabismo convergente.

Quando o reflexo do olho esquerdo está desviado para dentro. Estrabismo divergente.

Pseudo- Estrabismo:

Ou falso estrabismo é muito frequente, sobretudo nas idades mais precoces. Embora a criança pareça ter o estrabismo (normalmente convergente) seus olhos são bem alinhados.

Esta falsa aparência é provocada pela visualização de menor porção de esclera na metade nasal do que o esperado. É normalmente devido a presença de epicantos proeminentes, a uma ponte nasal larga, ou alterações da distância interpupilar.(DANTAS,2006 P. 132).

Quando há existência de pregas no canto interno dos olhos (epicanto) e o aumento da largura da base do nariz dão a falsa sensação da presença de estrabismo. Contudo, as presenças de reflexos centrados podem afirmar que não existe estrabismo.

Tratamento

Deve-se determinar qual a causa e como se produziu o desvio. Deve-se corrigir, por exemplo, todos os erros refrativos presentes; muitos estrabismos ficam corrigidos com a prescrição de óculos adequados.

Muitas vezes os óculos são insuficientes para o tratamento, sendo necessário recorrer a formas de penalizar o olho bom, usando oclusões ou recorrendo á instilação que diminuem temporariamente a visão do olho bom ou ainda á tratamentos de estímulos da visão.

Depois do tratamento de correção óptico, persistindo o desvio recorre-se à cirurgia. Uma alternativa, em alguns casos, são aplicações de injeções de toxina botulínica nos músculos extra-oculares.

Tratamento através dos óculos

Segundo Dantas para falarmos de tratamentos para a correção de estrabismo devemos citar alguns caminhos que o profissional tem para seguir, os mais utilizados são ortóptica, uso de óculos com alguns instrumentos para correção, como os prismas, e intervenções cirúrgicas.

O uso dos óculos são mais utilizados como instrumento de tratamento para o estrabismo, podendo ser prescrito prisma para a diminuição da diplopia.

A unidade de medida usada na medição de prismas é a dioptria prismática. Prentice propôs trabalhar-se com a Dioptria-prismática, definida como a do ângulo compreendido pela distancia de 1 cm à distancia de 1m do vértice do qual se mede o ângulo.[...]O ângulo expresso em dioptria-primática nada mais é do que cem vezes o valor da tangente do respectivo ângulo, em graus de arco: P=BC(cm)/AB(m)=100BC/AB=100 tan a( BICAS, 2009, p.607)

Os prismas funcionam por um sistema de refração da luz onde o centro óptico é deslocado devido à diferença de bordas de uma lente que se dá pela formação de um ápice e de uma base. Os raios de luz que incidem em um prisma sempre vão ser refratados em direção da base do mesmo. (DIAS)

O objetivo do prisma no tratamento de estrábicos são de mudar a direção dos feixes de luz para direcioná-los para o ponto certo da retina, este ponto chama-se fóvea. 

“Estrabismos Endofóricos (convergentes) são corrigidos em crianças com lentes positivas e não obrigatoriamente com prismas”. (DIAS)

Este tipo de estrabismo é comum em crianças que possuem alta dioptria positiva (hipermetropia) e apenas a correção da hipermetropia já coloca os dois olhos alinhados normalmente.

Uma forma de prisma muito curiosa usado no tratamento do estrabismo é o prisma de Fresnel.

O Prisma Fresnell é constituído de uma lâmina plástica, com cerca de 1 mm de espessura e com propriedades prismáticas que podem alcançar prismas de alto poder. Costuma ser aplicado, sobre os óculos graduados, mediante uma colagem da lâmina sobre as lentes dos óculos. Trata-se de uma extraordinária criação de prismas sem aumento das espessuras das lentes. Infelizmente, na prática do uso, estas lâminas descolam-se e dificultam, com o uso, a acuidade visual. (DIAS)

O estrabismo não se cura sozinha, mas com exercícios ortópticos, é capaz de restaurar a visão binocular, possibilitando a integridade do alinhamento. Os responsáveis para o sucesso do tratamento, depende da supervisão dos pais e acompanhamento periódico do especialista.

Bibliografia:

Oftalmologia Geral (décima quinta edição) Daniel Vaughan, Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva, 2003, p216 a 219; Dantas, Adalmir Morterá - Moreira, Ana Tereza Ramos 2006 pg 131, 153 Acesso em 15 de novembro de 2013; DIAS, Ney Acesso em 15 de novembro de 2013.BICAS, Harley, Estrabismos, da teoria a prática, dos conceitos e suas operacionalizações. 1. Ed. São Paulo: Conferencia C.B.O, 2009.